소청심사 청구서 양식

소청심사청구서

1. 사건명  :         청구

2. 소청인

성   명	(한자 :              )
주민등록번호	-           (     세)
소   속
직(계)급
주   소	(우편번호 :              )
전자우편(e-mail)
전화번호	- 자택 또는 직장 : - 휴대전화 : ※ 휴대전화 문자메시지(SMS)수신 동의 여부 : 동의함(   ), 동의안함(   )
대리인(선임시 기재)

3. 피소청인 :

4. 소청의 취지 :

5. 처분사유설명서 수령일 :      년     월     일

6. 희망 심사시기 : 빨리(  ), 늦게(  ), 의견 없음(  )

  ※ ‘늦게’로 표기한 경우 구체적인 희망시기와 사유 기재

7. 소청이유 : 별지로 작성

8. 입증자료 :

위와 같이 청구합니다.

      년   월   일

위 청구인            (서명 또는 인)

행정안전부 소청심사위원회 위원장 귀하